При заполнении Заявления  нужное отметить √ , ненужное зачеркнуть Z

От  __________________________________________________________________________________________
(наименование организации – для юр. лиц, ФИО – для индивидуальных предпринимателей)
в лице ______________________________________________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
действующего на основании _______________________________________________________________________________________
	
Заявление на страхование рисков, связанных с причинением вреда (убытков) вследствие недостатков строительных работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства 

Прошу заключить договор страхования на условиях "Правил __________________ в редакции от "__" _________ 201_ (далее – Правила):

1. Сведения о Заявителе (Страхователе):	
Страхователь – юридическое лицо 	
1.1.	Полное и сокращенное 
наименование Страхователя, 
организационно-правовая форма	      	
1.2.	Сведения о государственной регистрации	ОГРН (регистрационный номер в стране регистрации – для нерезидентов)          дата регистрации      
документ о государственной регистрации (серия, номер)      
	
1.3.	Реквизиты	ИНН (или код иностранной организации – для нерезидентов)         
ОКПО        ОКВЭД      	
1.4.	Адрес места нахождения	     	
1.5.	Адрес почтовый	      	
1.6.	Контактные номера телефонов, 
адрес электронной почты	телефон	      	факс	     	
		эл. почта	     			
1.7.	Банковские реквизиты	Р/С       в       
К/С       БИК      	
2. Сведения о работах, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства:	
2.1. Свидетельство о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства № ___________ от "____"_________ 20__г. выдано _____________________________________________________________
 Копия прилагается (Приложение ______ к настоящему Заявлению).	
2.2. Саморегулируемые организации в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства, членом которых является Страхователь __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________	
2.3. Виды выполняемых работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства	Опыт работы, лет	Объем работ за предыдущий год, тыс. руб.	
			
1.				
2.				

3. Территория страхования: _______________________________________________________________________________	

	
4. Условия страхования:	
4.1. Страхование гражданской ответственности: причинение вреда жизни или здоровью физических лиц, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации вследствие недостатков, допущенных Застрахованным членом СРО при выполнении строительных работ, указанных в договоре страхования, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, повлекшее возникновение обязанности Застрахованного лица возместить причиненный вред (убытки):
V на основании требования о возмещении вреда, предъявленного к Застрахованному лицу потерпевшим лицом (п. 2.8.1 Правил) или лицом, к которому в соответствии с действующим законодательством перешло в порядке суброгации право требования, которое потерпевшее лицо имеет к Застрахованному лицу, ответственному за причиненный вред (п. 2.8.3 Правил), либо
V  на основании обратного требования (регресса), предъявленного к Застрахованному лицу собственником здания, сооружения, концессионером, застройщиком, техническим заказчиком, солидарным должником (п. 2.8.2 Правил) или лицом, к которому в соответствии с действующим законодательством перешло в порядке суброгации право требования, которое собственник здания, сооружения, концессионер, застройщик, технический заказчик, солидарный должник имеет к Застрахованному лицу, ответственному за причиненные убытки (п. 2.8.3 Правил).	
Недостаток работ, вследствие которого может быть причинен вред, должен быть допущен Застрахованным членом СРО в течение:  срока действия договора страхования V в течение срока действия Договора, а также ретроактивного периода - с момента выдачи первого Свидетельства о допуске - __.__.____г.	
4.2. Дополнительные условия по страхованию гражданской ответственности: 
 возмещение морального вреда при причинении вреда жизни и здоровью третьих лиц   
 возмещение упущенной выгоды при причинении вреда имуществу третьих лиц
 возмещение вреда, причиненного жизни, здоровью, имуществу работников Застрахованного члена СРО и/или подрядчика (подрядчиков) и/или застройщика (заказчика) и/или другого лица, занятого в выполнении работ на строительной площадке, где Застрахованный член СРО выполнял работы, вследствие недостатка которых был причинен вред, и/или физических лиц, не состоящих в трудовых отношениях с перечисленными выше в настоящем пункте лицами, но выполняющих работу на строительной площадке для них, по их указаниям и под их контролем	
4.3. Возмещение расходов на защиту в соответствии с Дополнительными условиями (Приложение 1 к Правилам):
 Расходы на защиту возмещаются по варианту "а" п. 5 Дополнительных условий:
V в пределах страховой суммы по страхованию расходов на защиту (п. 5.1 настоящего Заявления), которая устанавливается отдельно от страховой суммы по страхованию гражданской ответственности 
 в пределах страховой суммы по страхованию гражданской ответственности (п. 5 настоящего Заявления) и вместе с возмещением причиненного вреда (убытков) не могут превышать страховой суммы по страхованию гражданской ответственности 
 в пределах лимита ответственности (п. 6.1 настоящего Заявления), установленного в пределах страховой суммы по страхованию гражданской ответственности (п. 5 настоящего Заявления), и вместе с возмещением причиненного вреда (убытков) не могут превышать страховой суммы по страхованию гражданской ответственности
 Расходы на защиту возмещаются по варианту "б" п. 5 Дополнительных условий:
в пределах страховой суммы по страхованию расходов на защиту, которая  устанавливается отдельно от страховой суммы по страхованию ответственности (п. 5.1 настоящего Заявления)	
5. Страховая сумма по страхованию гражданской ответственности:	
_______________________(_________________________________________________________________________________)	
5.1. Страховая сумма по страхованию расходов на защиту:	
_______________________(_________________________________________________________________________________)(10 % от страховой суммы указанной в пункте 5)	
6. Лимиты ответственности:	
_________________________________________________________________________________________________________	
6.1. Лимит ответственности по возмещению расходов на защиту:	
_________________________________________________________________________________________________________	
7. Франшиза:	
Вид:  условная   безусловная   Размер: _____________________________________________________________________ 	
7.1. Франшиза по возмещению расходов на защиту:	
Вид:  условная   безусловная   Размер: _____________________________________________________________________ 	
8. Заключались ли ранее договоры страхования гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков, допущенных Страхователем при выполнении работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства?	V да       нет 	
8.1. Наличие действующих договоров страхования, 	 да      нет 	
наименования Страховщиков, страховые суммы, лимиты ответственности, страховые риски по данным договорам, сроки их окончания: _____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________	
8.2. Подробное описание произошедших за 5 последних лет случаев причинения вреда жизни, здоровью, имуществу третьих лиц, окружающей среде вследствие недостатков, допущенных Страхователем при выполнении работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________	
8.3 Количество несчастных случаев со смертельным исходом за последние три года __________________________________
Количество несчастных случаев с установлением инвалидности (или утраты профессиональной способности) за последние три года _______________________________________________________________________________________
Предъявлялись ли Работодателю за последние три года требования потерпевшими работниками или их наследниками, если да, то укажите результат их рассмотрения (размер выплаченной компенсации) ________________________________
_________________________________________________________________________________________________________	
9. Предполагаемый срок страхования: _____________________________________________________________________	
10. Перечень документов, прилагаемых к настоящему Заявлению:	
 Копия свидетельства о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства
 _____________________________________________________________________________________________________	
11. Прочие сведения: _____________________________________________________________________________________	
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________	
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем Заявлении сведения являются полными и достоверными, и, что все существенные для настоящего страхования факты и обстоятельства, известные Страхователю, изложены в настоящем Заявлении. Страхователь обязуется предоставить Страховщику любую другую разумно затребованную им информацию, а также сообщать Страховщику обо всех изменениях указанных выше обстоятельств в период действия договора страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее Заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть договора страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем Заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска. 	
Подпись Заявителя
________________/_____________/	 	
М.П.		
“_____" ______________________20___г.